Quy định về thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế trực tiếp cho người có thẻ BHYT

Trong thời gian qua, không ít người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế, khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế lại không được cấp thuốc, sử dụng các thiết bị y tế (thuộc danh mục BHYT) mà phải mua ngoài, do cơ sở y tế thiếu thuốc, thiết bị y tế. Tình trạng này đã làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh, gây bức xúc cho người dân. Để khắc phục, ngày 18 tháng 10 năm 2024, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số  22/2024/TT-BYT quy định về thanh toán trực tiếp chi phí thuốc, thiết bị y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại điểm c khoản 2 và khoản 3 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế từ quỹ bảo hiểm y tế, Thông tư này có hiệu lực từ ngày 01 tháng 01 năm 2025.

Để làm rõ vấn đề này, Tiến sĩ Nguyễn Thanh Mai (giảng viên Khoa Đào tạo Luật sư, Học viện Tư pháp) đã có những trao đổi cụ thể:

Trong bối cảnh hiện nay, đây là giải pháp tốt để đảm bảo quyền lợi cho người đi khám, chữa bệnh có thẻ BHYT, được người dân đặc biệt quan tâm.

Điều 1, Thông tư số  22/2024/TT-BYT nêu “Thông tư này quy định về thanh toán trực tiếp chi phí thuốc, thiết bị y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại điểm c khoản 2 và khoản 3 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế từ quỹ bảo hiểm y tế,…”. Như vậy, Thông tư số  22/2024/TT-BYT đã tháo gỡ khó khăn, cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế và các cơ sở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế từ quỹ bảo hiểm y tế đáp ứng được quyền lợi cho người bệnh và giải tỏa được vướng mắc trong việc khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế.

Điều kiện được thanh toán

Vậy người có thẻ BHYT được thanh toán trực tiếp chi phí thuốc, thiết bị y tế cần có điều kiện gì?

Điều kiện để được thanh toán trực tiếp chi phí thuốc, thiết bị y tế được quy định tại Điều 3, Thông tư trên. Cụ thể là:

Tại thời điểm kê đơn thuốc, chỉ định sử dụng thiết bị y tế phải bảo đảm các điều kiện theo quy định sau đây:

- Không có thuốc, thiết bị y tế do đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu theo kế hoạch lựa chọn nhà thầu đã được duyệt theo một trong các hình thức: Đấu thầu rộng rãi hoặc đấu thầu hạn chế hoặc chào hàng cạnh tranh hoặc mua sắm trực tiếp hoặc lựa chọn nhà thầu trong trường hợp đặc biệt nhưng chưa lựa chọn được nhà thầu hoặc chào giá trực tuyến hoặc mua sắm trực tuyến và đã thực hiện chỉ định thầu rút gọn theo quy định tại điểm c, khoản 2 Điều 23 của Luật Đấu thầu và khoản 1 Điều 94 Nghị định số 24/2024/NĐ-CP ngày 27 tháng 02 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Đấu thầu về lựa chọn nhà thầu nhưng không lựa chọn được nhà thầu. Đồng thời, tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

+ Đối với thuốc: Không có thuốc thương mại nào chứa hoạt chất mà người bệnh được kê đơn hoặc cùng hoạt chất nhưng khác nồng độ hoặc hàm lượng hoặc dạng bào chế hoặc đường dùng và không thể thay thế để kê đơn cho người bệnh;

+  Đối với thiết bị y tế: Không có thiết bị y tế mà người bệnh được chỉ định sử dụng và không có thiết bị y tế để thay thế.

- Không chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thuộc một trong các trường hợp sau đây:

+ Tình trạng sức khỏe, bệnh lý người bệnh được xác định không đủ điều kiện để chuyển;

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đang khám và điều trị đang trong thời gian cách ly y tế theo quy định của pháp luật phòng, chống bệnh truyền nhiễm;

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đang khám và điều trị là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu.

- Không thể điều chuyển thuốc, thiết bị y tế giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật.

- Thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải phù hợp với phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và đã được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên toàn quốc.

- Thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

Hạn mức thanh toán

Khi người bệnh phải mua thuốc, thiết bị y tế thì mua hết bao nhiêu sẽ được thanh toán bấy nhiêu hay có quy định hạn mức? Mức thanh toán chi phí trực tiếp cho người bệnh có thẻ BHYT được quy định tại Điều 4, Thông tư số  22/2024/TT-BYT. Theo đó khoản 1, Điều này quy định như sau:

“1. Cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định như sau:

a) Đối với thuốc: Căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh được. Trường hợp thuốc có quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán thì thực hiện theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán;

b) Đối với thiết bị y tế (bao gồm thiết bị y tế sử dụng nhiều lần): Căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở mua bán thiết bị y tế. Trường hợp thiết bị y tế có quy định mức thanh toán không vượt quá mức thanh toán theo quy định đối với thiết bị y tế đó.”

Đơn gía thuốc, thiết bị y tế

Giá thuốc, thiết bị y tế thường xuyên biến động; có nơi bán rẻ, có nơi bán đắt; và cũng không loại trừ trường hợp thông đồng với cơ sở bán hàng để nâng khống giá,…Vậy pháp luật có quy định gì để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và ngăn ngừa tiêu cực có thể xảy ra?

 Những vấn đề bạn nêu trên là thực tế. Lường trước vấn đề này khoản 2, Điều 4, Thông tư số  22/2024/TT-BYT còn quy định:

- Đơn giá thuốc, thiết bị y tế làm căn cứ để xác định mức thanh toán không được vượt quá đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất đối với trường hợp thuốc, thiết bị y tế đã trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám bệnh, chữa bệnh.

Trường hợp thuốc, thiết bị y tế chưa trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám bệnh, chữa bệnh, đơn giá làm căn cứ để xác định mức thanh toán bảo hiểm y tế là kết quả lựa chọn nhà thầu còn hiệu lực theo thứ tự ưu tiên như sau:

+ Kết quả mua sắm tập trung cấp quốc gia hoặc kết quả đàm phán giá;

+ Kết quả mua sắm tập trung cấp địa phương trên địa bàn;

+ Kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất tại thời điểm thanh toán của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập cấp chuyên sâu, cấp cơ bản hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn;

+ Kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất tại thời điểm thanh toán của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập cấp chuyên sâu, cấp cơ bản hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn thành phố Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh.

Như vậy không phải muốn kê giá nào cũng được thanh toán như thế

Thuốc, thiết bị y tế thuộc phạm vi thanh toán

Điều mà người bệnh rất quan tâm là thuốc, thiết bị y tế nào thuộc phạm vi thanh toán trực tiếp chi phí cho người có thẻ BHYT?

Để biết trường hợp thuốc, thiết bị y tế thuộc phạm vi thanh toán các bạn tham khảo Điều 2, Thông tư trên

Hồ sơ, thủ tục thanh toán

Để được thanh toán, người bệnh cần làm hồ sơ thế nào?Thủ tục thanh toán ra sao?

Hồ sơ, thủ tục thanh toán trực tiếp, được quy định tại Điều 5, Thông tư nêu trên, các bạn tham khảo điều luật này để biết.

*THỰC HIỆN QUYẾT ĐỊNH SỐ 81/2014-QĐ-TTG